Atenção gerenciada , também chamada de atenção gerenciada , tipo de seguro saúde e sistema de prestação de serviços de saúde que se destina a minimizar custos. O atendimento gerenciado é específico para os cuidados de saúde nos Estados Unidos.
História do Managed Care
As origens do atendimento gerenciado nos Estados Unidos podem ser rastreadas até o final do século 19, quando um pequeno número de médicos em várias cidades dos Estados Unidos começou a fornecer atendimento médico pré-pago a membros de ordens fraternas, sindicatos e outras associações de trabalhadores. Cada membro de uma associação participante pagava uma pequena taxa anual ao médico e, assim, ganhava acesso ilimitado aos serviços de saúde fornecidos por ele. No início do século 20, as empresas ferroviárias, mineradoras e madeireiras organizaram seus próprios serviços médicos ou contrataram grupos médicos para cuidar de seus trabalhadores. Durante a Grande Depressão da década de 1930, contratos pré-pagos entre empregadores e associações de empregados eram relativamente comuns. Começando na década de 1970,o governo federal e muitas grandes empresas privadas começaram a incentivar seus trabalhadores a ingressar em grupos de planos de saúde pré-pagos. Apesar desse incentivo, no entanto, a prática do grupo pré-pago cresceu lentamente. Em meados da década de 1980, os empregadores recorreram cada vez mais ao managed care para conter o custo crescente do fornecimento de benefícios de saúde aos trabalhadores. Durante a década de 1990, as matrículas de planos de saúde aumentaram. Hoje, a grande maioria dos americanos com seguro privado e uma fração considerável daqueles nos programas Medicare e Medicaid patrocinados pelo governo são cobertos por alguma forma de assistência gerenciada.as matrículas de atendimento gerenciado dispararam. Hoje, a grande maioria dos americanos com seguro privado e uma fração considerável daqueles nos programas Medicare e Medicaid patrocinados pelo governo são cobertos por alguma forma de assistência gerenciada.as matrículas de atendimento gerenciado dispararam. Hoje, a grande maioria dos americanos com seguro privado e uma fração considerável daqueles nos programas Medicare e Medicaid patrocinados pelo governo são cobertos por alguma forma de assistência gerenciada.
Definindo atendimento gerenciado
Apesar do grande número de pessoas matriculadas em programas de atendimento gerenciado nos Estados Unidos, é difícil definir com precisão o atendimento gerenciado. A definição do termo mudou significativamente ao longo do tempo, conforme o conceito de managed care evoluiu. No início do século 21, o atendimento gerenciado era amplamente definido como qualquer sistema organizado de atendimento à saúde que tentava reduzir ou eliminar os serviços que os representantes do sistema consideravam ineficazes ou desnecessários; isso proporcionou uma maneira de reduzir os custos e, ao mesmo tempo, manter os cuidados de saúde de alta qualidade.
Organizações de assistência gerenciada
A maioria dos cuidados gerenciados é realizada em um dos dois tipos básicos de organizações de saúde: organizações de manutenção da saúde (HMOs) ou organizações de provedores preferenciais (PPOs). As organizações de assistência gerenciada usam uma variedade de métodos de financiamento e organização da prestação de assistência médica para controlar os custos. Especificamente, o managed care se baseia principalmente em três estratégias de sucesso: contratação seletiva, incentivos econômicos inovadores e revisão da utilização.
Para desenvolver contratos seletivos, as organizações de assistência gerenciada usam dados de solicitações de assistência médica para comparar os preços que diferentes hospitais e médicos cobram pelos mesmos tratamentos, a fim de identificar os provedores de menor preço. Em mercados de saúde altamente competitivos com muitos provedores, grandes organizações de saúde gerenciada com centenas de milhares de inscritos podem fazer contratos seletivos com hospitais e médicos individuais e receber descontos substanciais pelo fornecimento de assistência médica a seus membros. Os provedores estão dispostos a dar grandes descontos a essas organizações para evitar a perda de um grande número de pacientes. Os provedores também podem reter ou construir uma maior participação no mercado dando esses descontos. A partir do final da década de 1990, a competição em muitos mercados urbanos foi reduzida, afetando os preços e a qualidade dos cuidados de saúde,como resultado de fusões e aquisições de hospitais e da integração de sistemas de prestação de cuidados de saúde.
As organizações de assistência administrada freqüentemente fornecem incentivos econômicos inovadores para pacientes e médicos para encorajá-los a selecionar formas menos dispendiosas de assistência médica. Por exemplo, as organizações podem exigir que os pacientes obtenham uma pré-autorização antes de usar as salas de emergência do hospital para receber atendimento em condições específicas. Eles também podem desencorajar os pacientes a usarem instituições de saúde com preços mais elevados, como hospitais universitários caros para cuidados de rotina. Os custos também são regulados pelo controle dos salários dos médicos, que podem ser fixados inicialmente e posteriormente ajustados para cima ou para baixo anualmente com base no desempenho, recompensando os médicos que contenham os custos e punindo os que não o fazem.
Para conduzir análises de utilização, muitas organizações de assistência gerenciada estabeleceram sofisticados sistemas de informação de computador internos que monitoram os preços dos fornecedores e a qualidade da assistência médica recebida por seus inscritos. Muitos também desenvolveram uma variedade de programas de revisão de utilização que incluem elementos como rastreios de pré-admissão (para determinar a necessidade de um tratamento ou procedimento e se é apropriado para um hospital ou outro ambiente), segundas opiniões cirúrgicas e revisões contínuas de casos de custo (como pacientes com HIV / AIDS e aqueles que recebem cuidados complexos de câncer).
Vantagens e desvantagens
A atenção gerenciada tende a diminuir ou eliminar os incentivos dos indivíduos ao uso excessivo dos serviços. Geralmente, reduz as despesas do paciente e outras barreiras financeiras aos cuidados de saúde. O cuidado gerenciado também tem o potencial de alcançar uma melhor coordenação dos serviços aos pacientes. Visto que a maioria das organizações de atenção gerenciada usa o médico de atenção primária para direcionar e estruturar o tratamento total do paciente, em teoria os serviços prestados deveriam ser mais lógicos, personalizados e rápidos do que seriam em outros sistemas. O atendimento gerenciado, por meio do uso de sistemas internos de informação por computador, também tem o potencial de monitorar a qualidade do atendimento e avaliar o desempenho individual dos pacientes e de seus médicos com mais eficiência. Finalmente,algumas organizações de atendimento gerenciado fornecem serviços de transporte para os pacientes entre suas casas e as instalações onde recebem atendimento. Esses serviços podem ser vitais para pacientes com deficiências graves, especialmente aqueles que vivem em áreas sem nenhum transporte público.
O cuidado gerenciado, entretanto, também apresenta uma série de problemas formidáveis. Por exemplo, as organizações de managed care podem projetar e direcionar seus programas de marketing para atrair apenas populações geralmente saudáveis. Eles podem desencorajar aberta e dissimuladamente o recrutamento de indivíduos que provavelmente serão usuários de serviços de saúde dispendiosos. Como os pacientes com deficiências e doenças crônicas podem ser usuários frequentes de especialistas e outros serviços médicos de alto custo, as organizações de atendimento gerenciado podem vê-los como pacientes indesejáveis. Além disso, as organizações de atendimento gerenciado geralmente usam médicos de atendimento primário como “guardiões” para controlar o acesso ao atendimento. Esses médicos podem não ter a experiência ou conhecimento necessários para atender às necessidades específicas de pessoas com diversas deficiências físicas e mentais.
Com sua ênfase na atenção primária e contenção de custos, as organizações de atenção gerenciada podem não fornecer às pessoas com deficiência, doenças crônicas ou traumas psicológicos acesso adequado aos especialistas necessários que são qualificados para diagnosticar e tratar suas condições. Por exemplo, as organizações de assistência gerenciada podem interromper o encaminhamento para psiquiatras, que tendem a fornecer um tratamento mais abrangente do que outros profissionais de saúde mental. Além disso, a complexidade dos procedimentos de referência e processos de reclamação e reclamação das organizações de atendimento gerenciado, e os materiais que descrevem esses aspectos do atendimento gerenciado, podem criar barreiras enormes para indivíduos com deficiências cognitivas ou de aprendizagem. Como as organizações de cuidado gerenciado lidam principalmente com as necessidades de pessoas saudáveis,eles podem usar definições de “necessidade médica” que funcionam contra alguns indivíduos. Por exemplo, eles podem aplicar critérios que exijam “melhoria substancial” ou “restauração da função” como condições para a autorização de tratamento, medicamento ou equipamento médico. Isso pode discriminar indivíduos com certos tipos de deficiências físicas ou mentais que não podem atender a esses padrões.
As organizações de assistência gerenciada também podem ter perspectivas de negócios de curto prazo estreitas que, em última análise, resultam em decisões que prejudicam os pacientes. Como muitas dessas organizações operam com fins lucrativos e, portanto, devem gerar um retorno sobre o patrimônio líquido apropriado para seus proprietários ou acionistas, os administradores podem estar sob grande pressão para conter os custos de curto prazo. Para fazer isso, eles podem negar aos pacientes o acesso a serviços auxiliares contínuos, como terapia da fala, física e ocupacional, ou podem reter equipamentos médicos caros de indivíduos que deles necessitem. Esses pacientes podem sofrer a longo prazo por causa dessas decisões míopes.
