Competência , também chamada de capacidade de tomada de decisão , a habilidade de uma pessoa de tomar e comunicar a decisão de consentir com o tratamento médico. A competência é, portanto, central para a determinação do consentimento e reflete a preocupação da lei com a autonomia individual. A decisão de uma pessoa em relação ao tratamento médico deve ser respeitada quando essa pessoa for competente para tomar essa decisão. Por outro lado, se uma pessoa não for competente para dar consentimento informado, é necessário empregar um processo de tomada de decisão alternativo, como o uso de uma procuração, para determinar se o tratamento deve ser fornecido.
O teste de competência é legal e não médico. Embora muitos testes médicos e de saúde sejam usados para determinar a capacidade (por exemplo, o Mini Exame do Status Mental ou o Teste de Avaliação de Competência MacArthur), a questão final é se a pessoa tem competência de acordo com a lei. Portanto, uma pessoa não deve ser automaticamente presumida como incompetente por ter uma deficiência ou um transtorno mental. Em vez disso, a incompetência deve ser determinada examinando se a doença ou deficiência de uma pessoa afeta a capacidade de tomar uma decisão a ponto de a pessoa ser tratada como incompetente. Da mesma forma, uma pessoa não deve ser tratada como incompetente porque age de forma incomum ou em desacordo com as expectativas da comunidade.O comportamento incomum ou irracional pode exigir uma investigação sobre a competência de uma pessoa, mas não é sinônimo de incapacidade.
O teste de competência funcional
Uma pessoa deve ser capaz de compreender e reter informações sobre o tratamento para ser competente. A lei comum presume que os adultos são competentes e que os menores são incompetentes (embora em algumas jurisdições a idade de competência para consentir com o tratamento médico tenha sido reduzida). Ambas as suposições podem ser refutadas testando a competência de uma pessoa, o que reflete uma preocupação com o nível de compreensão do paciente.
Compreender e reter informações de tratamento
Existem dois problemas principais nos testes de competência. A primeira é que tipo de informação deve ser compreendida pelo paciente. As opiniões divergem sobre se as informações devem ser apenas os fatos básicos sobre o tratamento ou devem ser mais detalhadas de acordo com a doutrina do consentimento informado. Comentaristas e tribunais britânicos geralmente exigem apenas que o paciente compreenda informações muito básicas sobre o tratamento. Em contraste, comentaristas e tribunais americanos exigem que o paciente compreenda não apenas a ampla natureza e os efeitos do tratamento, mas também os benefícios e riscos do tratamento, dos tratamentos alternativos e da ausência de tratamento.
A segunda questão diz respeito ao tipo de compreensão que é exigido da pessoa. Alguns comentaristas exigem uma compreensão real das informações do tratamento, mas outros exigem uma capacidade geral de compreender o tratamento oferecido. A razão para adotar um padrão de “compreensão real” é que ele enfoca o problema de tratamento enfrentado pela pessoa. Por outro lado, a abordagem de compreensão real está aberta ao abuso, pois um profissional médico pode reter informações e então alegar que a pessoa não entende o que está sendo proposto. Uma abordagem de “capacidade de compreensão” evita esse abuso porque não depende da pessoa possuir uma compreensão específica do tratamento que está sendo oferecido. Na prática, os tribunais parecem olhar para os dois fatores,e a Comissão de Reforma da Legislação Canadense sugeriu que qualquer um dos padrões pode ser empregado.
Acreditar nas informações de tratamento
Esta etapa requer que a pessoa seja capaz de acreditar nas informações do tratamento ou, se a pessoa não acreditar, que a descrença não deve ser causada por delírio causado por doença mental ou deficiência. Por exemplo, em Tennessee v. Northern (1978), a paciente foi considerada incompetente porque não conseguia acreditar que tinha gangrena. Em contraste, é o caso de Re C (Adulto: Recusa de Tratamento) (1994), em que um paciente esquizofrênico acreditava que tinha gangrena, mas preferia morrer com dois pés em vez de viver com um e, portanto, foi considerado competente.
Fatores de peso e evidenciando uma escolha
Os pacientes devem ser capazes de raciocinar com eficácia e comunicar uma escolha. A capacidade de raciocinar se refere ao processo de raciocínio subjetivo da pessoa e não se a decisão do paciente seria considerada objetivamente razoável por outras pessoas. Mais uma vez, se o raciocínio da pessoa é afetado por uma percepção equivocada da realidade ou ilusão é uma preocupação. Determinar isso não é fácil, já que algumas crenças pessoais e religiosas podem não ser facilmente distinguíveis dos delírios, embora tenha sido argumentado que as crenças religiosas são distinguíveis dos delírios porque são não racionais ao invés de irracionais. Além disso, é útil verificar se a crença religiosa é anterior à decisão do tratamento, se é mantida por outras pessoas e se a pessoa se comportou anteriormente de forma consistente com essa crença.
A incapacidade de se comunicar é outro fator. No caso de Matter of Conroy (1985), em New Jersey , foi decidido que os pacientes podem ser incompetentes porque não têm a capacidade de comunicar uma decisão. Por exemplo, no caso da Nova Zelândia de Auckland Area Health Board v. Attorney-General (1993), um paciente com síndrome de “encarceramento” foi considerado incompetente por causa de sua total falta de habilidade para interagir com o mundo exterior. Obviamente, todo esforço deve ser feito para encontrar uma forma de comunicação com a pessoa com deficiência, e pode ser possível que sistemas como quadros de avisos ou dispositivos eletrônicos coloquem a lacuna de comunicação.
Alguns juízes argumentaram que deveria haver um nível maior de competência exigido das pessoas quando elas tomam decisões de alto risco. Outros afirmaram que não é necessária uma competência maior, mas sim uma prova maior de competência. Pode-se argumentar que isso ocorre porque uma pessoa tem competência para tomar uma decisão ou não. No entanto, existe o perigo de que a exigência de maiores evidências em casos de alto risco possa discriminar as pessoas que tomam decisões incomuns, já que somente elas serão submetidas a um maior escrutínio. Alguém que segue as opções de tratamento de acordo com a opinião médica terá menos probabilidade de acionar uma avaliação de competência. Por outro lado, o requisito de que a competência seja refutada em adultos atenua a discriminação,porque recai sobre os médicos o ónus de refutar a presunção a favor da competência para decidir.
Definições internacionais de competência
O teste legal de competência é surpreendentemente semelhante nas jurisdições dos Estados Unidos, Reino Unido, Austrália, Nova Zelândia e Canadá. O suporte pode ser encontrado em todas essas jurisdições para um teste de capacidade funcional que examina a capacidade do paciente de receber, compreender e processar informações sobre o tratamento. Por exemplo, no Re C (mencionado acima), um paciente com esquizofrenia se recusou a consentir com a amputação de uma perna gangrenada. O juiz considerou que o paciente era competente para recusar porque era capaz de:
- compreender e reter informações de tratamento,
- acredite nessa informação, e
- pesar as informações e chegar a uma decisão.
Uma formulação semelhante foi adotada no caso americano de Matter of Schiller (1977), em que o tribunal declarou o teste de capacidade da seguinte forma:
O paciente tem mente suficiente para compreender razoavelmente a condição, a natureza e o efeito do tratamento proposto, os riscos inerentes ao buscar o tratamento e não buscar o tratamento?
Algumas jurisdições consagraram o teste na legislação. Por exemplo, no estado australiano de Queensland, o Powers of Attorney Act de 1998 define a capacidade como
- compreender a natureza e o efeito da decisão sobre o assunto,
- tomar decisões livre e voluntariamente sobre o assunto, e
- comunicar as decisões de alguma forma.
Na Inglaterra, Austrália e Nova Zelândia, a aplicação do teste de competência funcional em crianças é chamado de teste de competência de Gillick , em homenagem ao caso que afirmava que uma criança era competente para consentir quando essa criança era capaz de compreender os benefícios e riscos de tratamentos propostos ( Gillick v. West Norfolk AHA , 1986). Os tribunais dos Estados Unidos e do Canadá aplicam um padrão quase idêntico, mas se referem ao teste como a doutrina menor madura.
